Neměl kontakt s onkology, odborníky na výživu ani jinými lékaři.

Přesto se zdá, že metaanalýza se plíží na vrchol seznamu žebříčků klinických informací, kterým lze věřit.

Existují problémy s metaanalýzou.

Studie zahrnuté v metaanalýze mají často suboptimální kvalitu. Mnozí tráví čas naříkáním nad nedostatkem kvalitních studií, které se chystají nacpat do svého studijního mlýnku. Pak, přestože víte, že vstup je nekvalitní, pokračujte a udělejte klobásu. Teorie, jak jsem řekl minulý týden, je taková, že když shromáždíte mnoho jednotlivých kravských koláčů na jednu velkou hromadu, hnůj se promění ve zlato. Pořád si to myslím jako případ GIGO: Garbage In, Garbage Out.

Vždy jsem chápal, že místo kvalitní klinické studie byla použita metaanalýza. Jakmile jste měli několik vysoce kvalitních studií, mohli jste ignorovat závěry metaanalýzy.

Hodnocení platnosti závěrů metaanalýzy ukázala, že výsledky metaanalýzy obvykle nedokážou předpovědět výsledky budoucích dobrých klinických studií. Předpokládám, že milion JREF je před Cochranem v bezpečí. Jejich závěry nejsou o nic spolehlivější než studie, které shromažďují, a nejsou o nic platnější než zbytek lékařské literatury.

Identifikovali jsme 12 velkých randomizovaných, kontrolovaných studií a 19 metaanalýz zabývajících se stejnými otázkami. U celkem 40 primárních a sekundárních výsledků byla shoda mezi metaanalýzami a velkými klinickými studiemi pouze spravedlivá (kapa = 0,35; 95procentní interval spolehlivosti, 0,06 až 0,64). Pozitivní prediktivní hodnota metaanalýz byla 68 procent a negativní prediktivní hodnota 67 procent. Rozdíl v bodových odhadech mezi randomizovanými studiemi a metaanalýzami byl však statisticky významný pouze u 5 ze 40 srovnání (12 procent). Navíc v každém případě neshody byl zjištěn statisticky významný účinek léčby jednou metodou, zatímco druhou metodou nebyl zjištěn žádný statisticky významný účinek.

Jakmile proběhl kvalitní definitivní soud nebo tři, metaanalýza se stala, pomyslel jsem si, diskutabilní. Kvalitní klinická studie trumfuje meta. Hádám. Nejsem si tak jistý, že je to postoj vzhledem k šílenství v médiích o Cochranovi a statinech.

Zdá se, že výrobci metaanalýzy mají charakteristiky jako March of Dimes. Obrna byla dobyta, ale místo aby složili stany a ukradli se, pokračují v pochodu. To může být také dobrá věc, protože by mohlo dojít k oživení dětské obrny, pokud si někteří protivakcinační potvory projdou.

Pokud existuje definitivní zkouška, namísto toho, aby byla otázka prohlášena za vyřešenou, je nová, možná kvalitnější, studie složena s předchozími studiemi a je vytvořena nová metaanalýza. Ale novější studie jsou zředěny staršími, méně robustními zkouškami, takže spolehlivější výsledky jsou při praní ztraceny. Ti nejlepší se utopili v moři průměrnosti.

Například nevidím potřebu metaanalýzy účinnosti echinacey. Několik posledních pokusů v kombinaci se základní vědou/předchozí pravděpodobností poskytuje dostatečné důkazy k závěru, že Echinacea nefunguje. Dobré zkoušky vyhrávají. ha.

Jako praktikující specialista, bez ohledu na to, kolik toho čtu, zčásti spoléhám na pokyny, metaanalýzy a systematické přehledy jako na pěkné přehledy, které lze použít jako chybné zarážky čekající na velké vysoce kvalitní klinické studie, které jako Godot možná nikdy nepřijdou.

Mám nemocné pacienty, kteří potřebují léčbu. Potřebuji vědět, co mám dělat. Musím bojovat v bitvách se zbraněmi, které mám. Mám lékařskou literaturu a nebojím se ji použít.

Autor

Mark Crislip

Mark Crislip, MUDr.

Minulý týden jsem psal o studii, která měla prokázat, že antidepresiva nemají žádný účinek na mírnou až středně těžkou depresi. Pečlivé čtení článku ukazuje, že autoři svá zjištění dramaticky zveličili, zejména ve svých veřejných prohlášeních pro média. Studie má další implikaci nad rámec zavádějících tvrzení o antidepresivech. Je to objektivní lekce přetrvávajícího a znepokojivého fenoménu v mainstreamové žurnalistice, hromadného přetiskování tiskových zpráv vědeckých článků namísto čtení a analýzy samotných článků.

Vezměte si jakékoli noviny nebo časopis a můžete si přečíst o nejnovějších vědeckých objevech v oblasti rakoviny, Alzheimerovy choroby nebo srdečních chorob. Jen mějte na paměti, že to, co čtete, je pravděpodobně komerční sdělení přímo od autorů, nikoli přesná reprezentace článku samotného. Medicínští novináři mají interpretovat poznatky nedávných lékařských publikací a prezentovat je široké veřejnosti způsobem, kterému rozumí. Mají poskytnout kontext pro objev a vysvětlit, co by to mohlo znamenat pro léčbu nebo vyléčení nemoci. Přesto to dělají jen zřídka. Místo toho jednoduše zkopírují tiskovou zprávu.

Většina lidí si neuvědomuje, že vědci vydávají tiskové zprávy o jejich práci, a rozhodně si neuvědomují, že lékařští novináři je často opisují slovo od slova. Namísto toho, aby prezentovali přesnou reprezentaci lékařského výzkumu, se lékařští novináři stali spoluviníky při předávání nepřesných nebo klamavých „obláčků“ navržených tak, aby propagovali domnělý objev a skryli jakékoli nedostatky ve výzkumu.

Představte si, že by se novinář, který recenzoval nejnovější cross-over Ford, neobtěžoval řídit auto, ale prostě slovo od slova zkopíroval brožuru Ford. Mohl byste se spolehnout na hodnocení novináře? Samozřejmě že ne. Přesto přesně to lékařští novináři dělají každý den.Není divu, že existuje vědecký dokument popisující nedávné trendy v lékařských tiskových zprávách. Článek v časopise Annals of Internal Medicine, Press Releases by Academic Medical Centers: Not So Academic?, Woloshin a kolegové uvádí:

Ze všech 113 zveřejněných informací o studiích na lidech… [čtyřicet procent] bylo hlášeno o inherentně omezených studiích (například velikost vzorku

Mezi 87 zprávami o studiích na zvířatech nebo laboratorních studiích většina (64 z 87) výslovně tvrdila, že jsou relevantní pro lidské zdraví, ale 90 % postrádalo výhrady ohledně extrapolace výsledků na lidi…

Dvacet devět procent zveřejnění (58 z 200) bylo hodnoceno jako přehánění důležitosti nálezu…

Téměř všechny zprávy (195 z 200) obsahovaly citace vyšetřovatelů, z nichž 26 % bylo posouzeno jako nadhodnocující význam výzkumu…

Ačkoli 24 % (47 z 200) úniků použilo slovo „významné“, pouze 1 jasně odlišovalo statistickou významnost od klinické významnosti. Všechny ostatní případy byly nejednoznačné…

Proč je to problém? Poškození přesahuje zřejmý bod, že je to klamné, a selhání lékařských novinářů při plnění jejich práce, kterou je interpretovat přesnost a relevanci vědeckých publikací, když o nich píší. Protože lékařští novináři důvěřivě publikují tiskové zprávy, jako by byly pravdivé, neustále publikují protichůdné zprávy, což přispívá k nedůvěře veřejnosti k lékařskému výzkumu. Zdá se, že každý den přináší novou zprávu o jídle nebo léku, který zabrání rakovině nebo ji vyléčí. Během týdne, měsíce nebo roku novináři hlásí, že tato potravina nebo droga nezabraňují rakovině ani ji neléčí.

Veřejnosti to vypadá, že lékařští výzkumníci neustále chybují. Dnes tvrdí, že jídlo zabrání rakovině. Příští měsíc se zjistí, že stejné jídlo způsobuje rakovinu. Ve skutečnosti lékařský výzkum nikdy neprokázal ani jedno tvrzení, ale lékařští novináři uváděli kanabialica na amazonu předběžná zjištění nebo chybný výzkum, jako by byly definitivní, i když to nebylo pravdivé.

Ochota novinářů předávat informace v tiskových zprávách bez kontroly není jen funkcí lenosti. Novináři často postrádají znalosti vědy a statistiky, které jsou potřebné k analýze článku. Navíc se zdá, že novináři trpí nepochopením vědecké literatury. Zveřejněním vědecké práce nekončí proces potvrzující pravdivost článku; je to jen začátek. Zveřejnění neznamená, že by zjištění měla být přijímána nekriticky; znamená to pouze, že zjištění si zaslouží zahrnutí do probíhající veřejné diskuse, která charakterizuje vědu. Závěry článku mohou být nakonec považovány za bezcenné nebo nesprávné.

The Annals of Internal Medicine odvedly důležitou službu při vynášení této znepokojivé praxe na světlo. Nemůžete věřit tomu, co čtete o lékařském výzkumu v novinách a časopisech, protože lékařští novináři pouze kopírují tiskové zprávy, neanalyzují přesnost nebo relevanci výzkumu. Proto v zájmu přesnosti a relevance musím prozradit výhradu k tomuto důležitému vědeckému článku. V čem je jistě neúmyslná ironie, The Annals of Internal Medicine veřejně odhalil noviny a jejich zjištění vydáním tiskové zprávy.

Autor

Amy Tuteur, MD

Následující recenzi knihy nenapsal váš plakát (i když jsem přidal hypertextové odkazy), ale jeho přítel Cees Renckens, který je gynekologem v Nizozemsku a předsedou Nizozemské společnosti proti šarlatánství. Po recenzi následuje krátký životopis Dr. Renckense, včetně odkazů na několik článků v angličtině. Nejpůsobivější pro mě je, že je, pokud vím, prvním a jediným člověkem na světě, který získal doktorát v oboru, který popisuje velkou část obsahu zde na Science-Based Medicine: racionální hodnocení anomálních a nepravděpodobné lékařské praktiky.

Dr. Renckens a nizozemská společnost jsou již několik let zapleteni do znepokojivého právního případu týkajícího se svobody projevu. O tom se dříve na SBM zmínil bystrý čtenář Dr. Peter Moran. Podle Dr. Renckense vydá nizozemský nejvyšší soud konečný rozsudek případu na konci února.

– KA

…

Doplňková a alternativní medicína: Etika, pacient a lékař. Editoval Lois Snyder, 241 stran, 69,50 $, Totowa NJ, Humana Press (2007). ISBN 58829-584-2. 

Zhodnotil Cees N. M. Renckens, MD, PhD

Během druhé poloviny 20. století byla v Nizozemsku velmi populární Moermanova protirakovinná dieta. Moerman byl rodinný lékař bez vzdělání v onkologii nebo výživě. Choval poštovní holuby a věřil, že jeho ptáci nikdy nedostali rakovinu. Proto vyvinul dietu založenou na potravě pro poštovní holuby. Neměl kontakt s onkology, odborníky na výživu ani jinými lékaři. Inspektor pro veřejné zdraví pro jeho oblast byl toho názoru, že Moerman měl „vážné medicínsko-etické vady“.

Přidejte k tomuto příkladu skutečnost, že „alternativní“ lékaři se zdají být úspěšní v prezentaci svého přístupu jako vysoce etického, s respektem ke staré moudrosti, k nápadům a zvláštnostem svých pacientů a k léčbě převzaté z ajurvédské, čínské, tibetské a jiné lékařské systémy třetího světa, z nichž všechny lze klasifikovat jako pozpátku, a chápete, proč můj zájem okamžitě vzbudil, když jsem se dozvěděl, že byla vydána kniha s názvem Doplňková a alternativní medicína. Etika, pacient a lékař.

Nakonec mě napadlo podívat se přes etické brýle na klam, na přípustnost podřadného vědeckého výzkumu „alternativních“ léčebných postupů a možná i na diskusi o nezbytné přísnosti akademické medicíny a o tom, jak jednat s těmi, kteří takovou přísnost odmítají. Když v krátké recenzi v časopise Mayo Clinic Proceedings byla kniha posouzena jako „výborná“, rozptýlil jsem svůj odpor k poměrně vysoké ceně a objednal jsem si ji. 

Obsah však byl hořkým zklamáním. Editorka Lois Snyder, právnička a etika pracující pro American College of Physicians, která editovala dřívější knihy o výzkumu kmenových buněk, klonování, reprodukční technologii, AIDS, péči o seniory, asistované sebevraždě a dalších, vytvořila s touto knihou neuspořádaně upravené a jednostranné dílo. To se dalo možná odvodit z názvu, protože v roce 1998 se jeho předchůdce ve stejné řadě (Biomedical Ethics Reviews) jmenoval Alternative Medicine and Ethics. Autoři jsou zjevně infikováni nezaslouženým eufemismem „doplňkový“, kterým se dnešní šarlatán rád zdobí. (To, že v tomto díle nadále používám zkratku CAM, je z praktických důvodů a neznamená to žádný souhlas s tímto použitím). 

Kniha se skládá ze sedmi kapitol napsaných stejným počtem autorů, jejichž mysl je podle krátkých životopisů bohatě obdařena alternativními nápady. Michael Cohen je právník spojený s Osher Institutem a divizí pro výzkum a vzdělávání v doplňkových a alternativních terapiích na Harvard Medical School. Arti Prasad je lékař a zakládající šéf „Center for Life Integrative Medicine Clinic“ na University of New Mexico a „má celoživotní zkušenosti s přírodní a ajurvédskou medicínou“. „Dokončila přidružené stipendium v ​​Programu integrativní medicíny v U. of Arizona… pod vedením Dr. Andrewa Weila.“

Poté, co Lois Snyder dvakrát uvedla svůj vlastní životopis – na druhé straně zcela chybí životopis Wayna Vaughta – jsme se v životopisu Johna Tilburta dočetli, že tento MD byl studentem Centra komplementární a alternativní medicíny Johnse Hopkinse a že od roku 2005 je zaměstnán oddělení klinické bioetiky NIH. S podporou NCCAM se věnuje „sociálním a etickým aspektům CAM“. Nakonec Mariebeth Velasquez je studentkou medicíny na Univerzitě v Novém Mexiku, která se začala zajímat o CAM „při účasti ve výzkumném týmu ve Fred Hutchinson Cancer Research Center“. Pouze dva přispěvatelé, advokátka Catherine Leffler (Snyderova kolegyně z ACP) a kardiolog Richard J. Carroll, postrádají zjevné záliby pro „CAM“. 

Po úvodu od Snydera se následující kapitoly zabývají údajnou nezbytností této knihy (obrovská spotřeba CAM v USA), definicemi, uživateli, povinnostmi lékařů s ohledem na CAM, jak radit pacientům, vzdělávání lékařů a pacientů s ohledem na toto téma, právní aspekty a rizika a konečně etické aspekty výzkumu CAM. Nejlepší, co lze říci, je, že kapitoly poskytují rozsáhlé seznamy odkazů na všechny druhy (anglické) literatury o CAM.

Bohužel sympatie k takovému zacházení a „respekt“ k autonomii (podvedených) občanů, kteří po nich touží, naskakují z každé stránky. Například jsou citovány statistiky, které údajně ukazují, že 110 milionů lidí (36 % populace USA) používá CAM, ale tato čísla – opakovaně kritizovaná lidmi jako Sampson, Barrett a Renner – zahrnují takové metody, jako je modlení, masáže a polykání. vitamínové pilulky.

Když v kapitole o etických povinnostech lékaře autor (Vaught, str. 60) mluví o „nechvalně známém webu Barretta“, měl váš recenzent problém pokračovat ve čtení.